Боль в передней части коленного сустава

Передняя боль в колене (англ. anterior knee pain) - это боль, которая возникает в передней и центральной части колена. Её причина может быть обусловлена рядом условий: [1]

• Пателлофеморальный болевой синдром
• Хондромаляция надколенника
• Болезнь Осгуда-Шлаттера
• Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона
• Синдром Plica synovialis
• Бурсит коленного сустава/болезнь Хоффа
• Повреждение суставного хряща
• Опухоли костей: Большинство пациентов будут испытывать боль в области опухоли. Боль может усиливаться во время физической активности и часто будит пациентов ночью. Костная масса вокруг опухоли становится слабее, и в результате кость может сломаться [2].
• Рассекающий остеохондрит
• Нестабильность/подвывих надколенника
• Стресс-перелом надколенника: Стресс-перелом надколенника вызван либо усталостью в результате субмаксимальных нагрузок, либо недостаточностью, когда кость ранее была ослаблена из-за физиологического стресса. Это снижает амортизацию, так что повторения при высокой нагрузке могут привести к стресс-перелому [3].
• Тендинит надколенника
• Пателлофеморальный остеоартрит
• Ансериновый бурсит: Ансериновая бурса - это одна из 13 бурс, обнаруженных вокруг колена, расположенная чуть ниже ансерина. Пациенты с ансериновым бурситом часто жалуются на спонтанную боль в колене с болезненностью в нижнемедиальном отделе коленного сустава [4].
• Тендинопатия четырехглавой мышцы
• Препателлярный бурсит
• Синдром подвздошно-большеберцового тракта [5]

Эпидемиология / этиология

Этиология передней боли в колене является многофакторной и не вполне определенной из-за разнообразия симптомов, локализации боли и уровня боли, испытываемой пациентом. Основными факторами могут быть аномалии надколенника, мышечный дисбаланс или слабость, приводящие к неправильному расположению надколенника при сгибании и разгибании. Причиной могут быть травмы, такие как; тендинопатия, тендинопатия прикрепления, нестабильность надколенника, хондральное и остеохондральное повреждение [6].

Характеристики / клиническая картина

Нет четкого определения передней боли в колене [7], поскольку пациенты могут проявлять различные симптомы. Может наблюдаться функциональный дефицит, крепитация и/или нестабильность. При повседневной деятельности боль часто возникает или усиливается при спуске по лестнице, сидении на корточках, нажатии на педаль сцепления в автомобиле, ношении обуви на высоком каблуке или длительном сидении с согнутыми коленями. Пациенты также могут испытывать некоторую нестабильность, особенно при ходьбе вверх и вниз по лестнице или по пандусам [8]. Люди с травмами от чрезмерного использования могут сообщать о чувстве нестабильности или уступания, хотя это может быть не истинным уступанием (которое связано с внутренним повреждением колена), а нервно-мышечным торможением в результате боли, мышечной слабости, нестабильности надколенника или сустава [9].

Дифференциальный диагноз

• Иррадиирующая боль от патологии тазобедренного сустава, такой как поражение эпифиза головки бедренной кости
• Иррадиирующая боль от подкожного нерва [7]

Диагностические процедуры

Оценка передней боли является сложной задачей, поскольку она может быть неспецифической, а дифференциальная диагностика обширна. Это требует тщательного обследования, анамнеза симптомов, глубокого знания связанных с ней структур и типичных моделей травм. У молодых людей оценка их общего роста и развития также имеет важное значение для определения диагноза.

Заболевания тазобедренного и поясничного отделов позвоночника могут затрагивать колено и должны быть исключены.

Некоторые ключевые факторы для получения точного диагноза: характеристики боли, т. е. ее местоположение, характер, начало, продолжительность, изменение с активностью или отдыхом, усугубляющие и облегчающие факторы и наличие любой ночной боли; травма (острая макротравма, повторяющаяся микротравма, недавняя/отдаленная); механические симптомы (блокировка или расширение блока, нестабильность, ухудшение во время или после активности); воспалительные симптомы, такие как утренняя скованность, отек; последствия предыдущего лечения и текущий уровень функции пациента: если в анамнезе есть подагра, псевдоподагра, ревматоидный артрит или другие дегенеративные заболевания суставов. Выборочное использование соответствующей визуализации, такой как ультразвук и МРТ, являются отличными инструментами для дифференциальной диагностики и исключения источников внутрисуставных нарушений [10].

Диагностика и, следовательно, выбор индивидуального специфического, неоперативного протокола лечения могут быть неприятными. Европейская группа по реабилитации разработала руководство, которое должно привести к облегчению выбора лечения. Они предлагают следующие параметры оценки:

• Симптомы: Боль (местоположение и тип) или проблемы с нестабильностью?
• Выравнивание всей нижней конечности: Смещение надколенника? Высокий Q-угол? Genu valgus? Genu recurvatum? Пронация подтаранного сустава?
• Положение надколенника: Надколенник альта? Надколенник баха? Скольжение надколенника? Наклон надколенника? Вращение надколенника?
• Мышцы и мягкие ткани: Гипотрофия медиальной косой мышцы? Дисбаланс между косой медиальной и косой латеральной мышцами? Слабость разгибателей коленного сустава, сгибателей бедра и/или отводящих мышц бедра? Тугоподвижность медиальной поддерживающей связки надколенника? Напряженность латеральных мышечных структур, хамстрингов и/или прямой мышцы бедра?
• Функция колена (боль и/или смещение надколенника): Во время различных динамических занятий, например, ходьбы по лестнице, упражнений на подъем/опускание и приседания на одной ноге?

Шкала боли в передней части колена Kujala (Anterior Knee Pain Scale - AKPS) из 13 пунктов [11] также может быть использована для выявления боли в пателлофеморальной области у подростков и молодых взрослых [12]. Ittenbach и соавт. предполагают, что шкала очень надежна, но не лишена ограничений, и необходимы дальнейшие исследования для его использования за пределами клинической среды и применения среди населения в целом [13]. AKPS показала хорошую надежность при повторном тестировании.

Функциональная шкала нижних конечностей (Lower Extremity Functional Scale - LEFS) является дополнительным тестом для самоотчета, позволяющим оценить трудности, с которыми сталкивается пациент в процессе деятельности. Этот опросник менее специфичен для пациентов с болью в передней части колена, чем шкала боли в передней части колена. LEFS также демонстрирует высокую надежность при повторном тестировании, а его надежность и отзывчивость несколько выше, чем у AKPS [14].

Лечение

При наличии костной аномалии или дисфункции связки, поддерживающей надколенник, неоперативное лечение может быть менее успешным, но оперативное лечение следует назначать тем, у кого есть исправимые анатомические аномалии, которые не поддались консервативной терапии [15].

Физиотерапия

В случае долгосрочных неоперативных результатов любые нарушения осанки или измененные модели движений должны быть первоначально устранены до введения программы укрепления. При оценке функциональных нарушений и компенсаторных паттернов следует наблюдать всю нижнюю конечность, не ограничивая оценку областью колена. Любое значительное несоответствие длины ноги должно быть устранено, а также любые внутренние дисбалансы в стопе, где они являются способствующими патологии факторами. Все исследователи предполагают, что ортопедия наряду с физическими упражнениями может привести к более эффективным результатам для страдающих от боли в передней части колена по сравнению с только физическими упражнениями [16], но любая программа упражнений и/или растяжки должна быть индивидуализирована в зависимости от имеющихся симптомов и двигательной дисфункции.

Там, где связка, поддерживающая надколенник, плотно прилегает, воздействуя на пателлофеморальный сустав, ручное растяжение или прокладка Макконнелла могут улучшить симптомы. Но одно только наложение ленты существенно не уменьшает боль. Тем не менее, есть доказательства того, что тейпирование колена, включая плацебо-тейпирование, в сочетании с физическими упражнениями обеспечивает превосходное уменьшение боли по сравнению с только физическими упражнениями. Такие методы лечения, как проприоцептивная тренировка, вставки для обуви и тейпирование, могут быть лучше всего использованы в качестве дополнения к традиционной физиотерапии; однако они не являются эффективными, когда применяются в одиночку [19].

С помощью программы упражнений улучшение эксцентрического мышечного контроля более эффективно, чем концентрические упражнения, при этом упражнения с замкнутой цепью являются более функциональными и минимизируют нагрузку на пателлофеморальный сустав [7]. Снижение силы разгибателей коленного сустава обычно наблюдается у пациентов с передней болью в колене, а также слабостью медиальной косой мышцы (МКМ), хотя Витвроу и соавт. пришли к выводу, что с МКМ нельзя работать изолированно [7], упражнения, разработанные для МКМ, активируют как медиальную, так и латеральную мышцы. Считается, что причиной дефицита МКМ является нервно-мышечная дисфункция.

Длина мышц в хамстрингах, икроножной и прямой мышцах бедра влияет на пателлофеморальную механику. Тугие подколенные сухожилия могут создавать повышенную силу реакции над надколенником, так как для движения четырехглавой мышцы требуется большая сила, поэтому рекомендуется регулярное растяжение. Но, согласно Mason и соавт., которые сравнили эффективность растяжения четырехглавой мышцы, укрепления четырехглавой мышцы и тейпирование изолированно и в сочетании, растяжение четырехглавой мышцы и укрепление четырехглавой мышцы привели к большему улучшению изолированно, чем тейпирование. Они также пришли к выводу, что сочетание этих методов лечения рекомендуется в качестве первоначального подхода к лечению боли в пателлофеморальной области, но необходимо дальнейшее индивидуальное, более функциональное, глобальное лечение [20].

Итоги

Боль в передней части колена - это симптом, а не диагноз. Любой диагноз боли, по существу, ставится путем исключения из-за многочисленных возможных состояний, при которых аномалия надколенника или мышечный дисбаланс являются важными факторами, определяемыми тщательным анамнезом и обследованием пациента. Существует также высокая корреляция между болью в передней части колена и неправильной механикой тазобедренного сустава, поэтому любая оценка должна включать всю кинетическую цепочку. Лечение очень индивидуально, и рекомендации Европейской группы по реабилитации являются полезным инструментом для выбора неоперативного протокола лечения.