Артропатии голеностопного сустава и стопы

Любой сустав в голеностопном суставе, стопе и пальцах ног может быть поражен артропатией. Артропатия (англ. arthropathies) - это общий термин для любого заболевания суставов.

• Существует более 100 форм артрита, многие из которых поражают стопу и голеностопный сустав, вызывая боль в суставах, отек и скованность.
• Артрит стоп может сделать стояние и ходьбу болезненными, а ступни и/или пальцы ног могут изменить форму, что затруднит подбор обуви и может повлиять на повседневную жизнь.
• Атропатии стопы и голеностопного сустава являются важной проблемой общественного здравоохранения из-за их растущей заболеваемости в сочетании с их существенным негативным воздействием на качество жизни пациентов.
• Хотя артропатия реже встречается в голеностопном суставе, чем в бедре и колене, она может быть такой же инвалидизирующей [1].
• Немедикаментозные методы лечения служат первой линией лечения и часто используются для пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата стопы и голеностопного сустава [2].

Артропатия - это общий или глобальный термин для широкого спектра поражений суставов.

• Неинфекционный артрит, например Псориатический артрит; Анкилозирующий спондилит; Подагра; Ревматоидный артрит; Остеоартрит; Гемофильная артропатия (при тяжелой гемофилии вызывает высокий уровень нарушений) [3]; Посттравматический артрит.
• Реактивная артропатия возникает как реакция на очаг инфекции в другом месте организма [4].
• Энтеропатическая артропатия. Включает группу ревматических состояний, таких как артрит, вызванный бактериями, паразитарные инфекции и спондилоартропатии. Другими состояниями, которые входят в этот тип артропатии, являются артрит кишечного шунтирования, болезнь Уиппла, коллагеновый колит и целиакия [5][6].
• Кристаллическая артропатия характеризуется накоплением крошечных кристаллов в одном или нескольких суставах [7].
• Нейропатическая артропатия - это постепенное разрушение суставов при хроническом повреждении периферических нервов и снижении проприоцепции (также называемое артропатией Шарко и заметно поражающее пациентов с диабетом) [6][8]
• Диабетическая артропатия - это невропатическая артропатия, возникающая у больных сахарным диабетом [9].

Значимая анатомия

Каждая нога имеет 28 костей и более 30 суставов. Наиболее распространенными суставами стопы, поражаемыми артритом, являются:

• Голеностопный сустав
• 3 сустава стопы, которые включают пяточную кость, ладьевидную кость и кубовидную кость.
• Плюснефаланговый сустав 1го пальца [10]

Признаки и симптомы

В целом симптомами являются боль в суставах, снижение функций структур соединения или опоры и воспаление в сухожилиях, связках, суставах, мышцах и костях.

• Уменьшенная амплитуда движений, выпот, неумартроз, эрозия костей.
• Симптомы похожи на ревматические состояния и включают боль, отек и скованность.
• Скелетные мышцы также страдают от боли и воспаления костей, структур, мышц и являются одним из видов заболеваний суставов [6].
• Боль обычно усиливается при таких действиях, как стояние, ходьба или бег.
• “Начальная боль” также является распространенной жалобой, когда пациент испытывает боль и скованность в лодыжке при движении после длительного сна или сидения, для купирования которых требуется несколько минут движения.
• Пораженные суставы будут иметь тенденцию все больше опухать с течением дня, особенно при более высоком уровне активности.

Оценка

Клиническое обследование стопы включает "традиционные" компоненты, такие как анамнез, пальпация и оценка чувствительности, диапазона движений и силы, а также специальные тесты, которые провоцируют определенные ткани. При наблюдении следует отметить деформации пальцев ног и состояние кожи (сухость, потливость, перфузия) [2].

Основные моменты исследования включают:

1. Результаты, о которых пациенты сообщали сами, например, ВАШ, СФШП (Специфическая функциональная шкала пациента)
2. Структура и выравнивание стопы, например, Индекс положения стопы
3. Диапазон движения сустава - Количественно определяется с помощью гониометра.
4. Сила мышц - Снижение силы сгибателей пальцев ног и боль в стопе. Также сообщалось о дефиците силы у людей с болью в ноге, вторичной по отношению к тендинопатии задней большеберцовой мышцы [2].
5. Оценка обуви - Проверьте посадку (длину и ширину) и конструктивные особенности. Следует отметить следы износа на подошве обуви и/или потертости. Форма оценки обуви - это простой и хорошо организованный инструмент с установленной надежностью и достоверностью [2].
6. Динамическая оценка движения стопы (включая анализ походки) - Включает в себя наблюдательную или количественную оценку механики стопы и нижних конечностей во время выполнения задачи с переносом веса (например, ходьба, бег, приседание на одной конечности, шагание вниз). Особенно актуально при клиническом обследовании стопы, поскольку данные свидетельствуют о том, что существует лишь слабая взаимосвязь между статическими и динамическими показателями высоты свода и большой вариабельностью между людьми [2].
7. Динамическая оценка распределения подошвенной нагрузки - При проведении клинической оценки подошвенный аспект стопы должен быть проверен на наличие мозолей и переносимости веса.
8. Провокационные тесты - Заключительная часть клинического обследования включает провокационные тесты, которые провоцируют определенные ткани. Тест Виндласса растягивает подошвенную фасцию и считается положительным, если пациент сообщает о боли, когда 1-й плюснефаланговый сустав пассивно дорсифлексирован. Ограниченная растяжимость в икроножно-камбаловидном комплексе или длинном сгибателе большого пальца может быть оценена с помощью пассивного тестирования длины мышц. Симптомы, связанные с сесамовидными костями, могут проявляться в виде подошвенной боли и локализованной болезненности при пальпации [2].

Лечение

Лечение артропатий голеностопного сустава и стопы обычно начинается с консервативных вмешательств, включая обезболивающие или противовоспалительные препараты, терапевтические инъекции, физиотерапию, модификацию обуви и ортезы для ног. Если эти методы лечения неэффективны, могут быть рассмотрены хирургические варианты [11].

Лекарства, используемые для лечения артропатий, варьируются в зависимости от диагноза. Обычно используемые лекарства включают:

1. Обезболивающие, например, парацетамол. Для более сильной боли могут быть назначены опиоиды,
2. Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее широко используемыми фармакологическими препаратами первой линии лечения. Некоторые НПВП также доступны в виде кремов или гелей, которые можно втирать в суставы [12].
3. Противодействующие факторы. Некоторые разновидности кремов и мазей содержат ментол или капсаицин, ингредиент, который делает острый перец острым. Втирание этих препаратов в кожу над вашим больным суставом может помешать передаче болевых сигналов от самого сустава.
4. Противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (DMARDs). Часто используемые для лечения ревматоидного артрита, DMARDs замедляют или останавливают атаку вашей иммунной системы на суставы, например, метотрексат (Трексалл, Расуво и другие) и гидроксихлорохин (плаквенил).
5. Модификаторы биологического ответа. Обычно используемые в сочетании с DMARDs, модификаторы биологического ответа являются генно-инженерными препаратами, которые нацелены на различные белковые молекулы, участвующие в иммунном ответе. Например, обычно назначают ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО). Другие лекарства нацелены на другие вещества, которые играют определенную роль в воспалении, например интерлейкин-1 и некоторые типы лейкоцитов, известные как В-клетки и Т-клетки.
6. Кортикостероиды. Этот класс препаратов, включающий преднизон (преднизон Интенсол, Райос) и кортизон (Кортеф), уменьшает воспаление и подавляет иммунную систему. Кортикостероиды можно принимать перорально или вводить непосредственно в болезненный сустав [12].

Терапевтические инъекции: Обеспечивают эффективную альтернативу в финансовом отношении, и существуют некоторые доказательства того, что они эффективны для облегчения боли (имеющиеся данные ограничены, и описанная польза от инъекционной терапии в большинстве случаев была кратковременной) [13].

• Наиболее широко используются: инъекции кортикостероидов и введение в сустав препаратов, улучшающих скольжение суставных поверхностей (гиалуроновой кислоты) (цель восстановления вязкоупругости синовиальной жидкости) [11].
• Регенеративные инъекции - еще один вариант. 1. Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы - эти инъекции используют вашу собственную кровь и тромбоциты для ускорения заживления. Тромбоциты содержат факторы роста и белки, которые способствуют заживлению мягких тканей. Исследования показывают, что эти инъекции могут изменить иммунный ответ, чтобы помочь уменьшить воспаление; 2. Инъекции матрицы плацентарной ткани - инъекции плацентарной ткани (полученные после рождения здорового ребенка от здоровой матери), в плацентарной ткани содержится большое количество факторов роста, которые способствуют заживлению [14]; 3. Мезенхимальные стволовые клетки - Мезенхимальные стволовые клетки обычно собираются из жировой ткани, крови или костного мозга пациента. При введении инъекций стволовых клеток многие врачи используют медицинскую визуализацию, такую как ультразвук, чтобы доставить клетки точно к месту повреждения хряща [15].

Физиотерапия

Основная цель лечения - облегчить боль, восстановить механику (выравнивание, движение и/или распределение нагрузки) и вернуть пациента к желаемому уровню активности. Индивидуальное лечение имеет первостепенное значение с учетом диагноза клиента.

План оказания медицинской помощи должен быть разработан с целью выявления нарушений, отмеченных во время обследования. Варианты включают в себя:

1. Смена образа жизни

• На ранних стадиях артрита ограничение нагрузки, прилагаемой к стопе и лодыжке, может облегчить боль. Например, занятия с низким уровнем воздействия, такие как плавание и йога, могут обеспечить преимущества для сердечно-сосудистой системы без нагрузки на стопу или лодыжку.
• Снижение веса может уменьшить давление на суставы. Стопа и лодыжка поддерживают все тело каждый раз, когда мы стоим и двигаемся, а избыточный вес увеличивает это давление и может привести к более быстрому прогрессированию артрита.

2. Ортезы и обувь
3. Примеры мануальной терапии включают

• Массаж – с достаточным давлением через поверхностные ткани, чтобы достичь глубоких структур (используется для увеличения кровотока, уменьшения отека, уменьшения мышечного спазма и содействия нормальному восстановлению тканей).
• Мобилизация – суставы и мягкие ткани щадяще перемещаются, чтобы восстановить нормальный диапазон, смазать ткани и облегчить боль. например, скольжение таранной кости, мобилизации Мейтленда

4. Упражнения на растяжку и лечебные упражнения, например, растяжки, нацеленные на хамстринги, икры, свод стопы и пятку, являются особенно эффективными и дополняют комплекс двигательных упражнений. Укрепляющие упражнения, такие как "малнькие упражнения для ног", попытка подобрать колышки пальцами ног, ходьба босиком по песку.
5. Криотерапия или Термотерапия
6. Ультразвуковая терапия – уменьшает спазм тканей, ускоряет заживление и облегчение боли.
7. Интерференционная терапия – используется для различных лечебных эффектов. Например, для облегчения боли, стимуляции мышц или нервов, улучшения кровотока и уменьшения воспаления.
8. Переобучение походки – оценивайте и лечите соответствующим образом с помощью, например, помощников.
9. Тейпирование

Эпидемиология / этиология

• Остеоартрит - Примерно 1% взрослого населения мира страдает ОА голеностопного сустава [3]
• Ревматоидный артрит - Распространенность боли в ногах у пациентов с РА, как сообщалось, составляет от 60 до 94 % на определенной стадии заболевания [16][17].
• Артропатия диабетической стопы - невропатическая остеоартропатия Шарко выявляется у 29% диабетиков, тогда как при МРТ частота выявления возрастает до 75% [18].
• Подагра - Глобальная распространенность подагры является значительной и увеличивается во многих частях мира за последние 50 лет. Распределение подагры по всему миру неравномерно, причем наиболее высокая распространенность наблюдается в странах Тихоокеанского региона. В развитых странах, как правило, распространенность подагры выше, чем в развивающихся странах, и заболеваемость этим заболеванием, по-видимому, растет [19].
• Псориатический артрит - Распространенность псориатического артрита у больных псориазом составляет от 6% до 39%. Возможно, что это состояние в целом остается недооцененным, что связано с недостаточной осведомленностью как пациента, так и врача. [20]

Итоги

• Артропатии голеностопного сустава и стопы охватывают все типы заболеваний суставов стопы и голеностопного сустава.
• Физиотерапия может быть эффективной во всех случаях артропатий голеностопного сустава и стопы
• Точная диагностика различных заболеваний важна для того, чтобы для конкретного заболевания был реализован наиболее подходящий протокол ведения.
• Недавние исследования показывают, что люди с болью в стопе и голеностопном суставе имеют множество сопутствующих нарушений в выравнивании, движении, распределении нагрузки и работе мышц.
• Комплексная оценка стопы и голеностопного сустава должна включать результаты, о которых пациенты сообщают сами, и показатели выравнивания, движения, силы и провокационных тестов.
• Все больше доказательств подчеркивает важность оценки динамической функции и региональной взаимозависимости (достижения в области захвата движения и распределения подошвенной нагрузки открывают захватывающие возможности для получения точных, клинически значимых показателей).

Нехирургические вмешательства являются важными факторами для облегчения боли в ногах и замедления прогрессирования заболеваний стопы и голеностопного сустава, часто наблюдаемых при ревматических заболеваниях. Все чаще исследования показывают, что ортезы, обувь и другие реабилитационные вмешательства могут играть важную роль в лечении ревматологических заболеваний ног [2].