Боль в спине у детей и подростков

По определению Всемирной организации здравоохранения, подростками являются лица в возрасте от 10 до 19 лет [1].

Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения подразделяет этот период на ранний подростковый возраст (10-14 лет) и поздний подростковый возраст (15-19 лет) [2]. Сообщается, что у подростков боль в спине (англ. adolescent back pain) встречается так же часто, как и у взрослого населения [3][4][5], и объясняется рядом факторов, таких как пол [6], возраст [7], длительное сидение [8], работа за компьютером [9], сидение в школе [10] и психологические факторы [11].

Эпидемиология

В ряде эпидемиологических исследований была продемонстрирована высокая распространенность болей в пояснице (БНС) у подростков [12]. Оценки распространенности болей в спине у детей и подростков сильно различаются: от 30% до 70% [13][14]. Исследование Джеффриса и др. (2007) показало, что распространенность боли в течение жизни составляет от 4,7 % до 74,4 % при болях в позвоночнике или спине и от 7 % до 72 % при БНС [7]. Эти диапазоны зависят от возраста участников и методологических различий, в частности, используемого определения боли в спине [3].

Такой уровень распространенности вызывает опасения из-за связи между БНС у подростков и хроническим БНС во взрослом возрасте [15]. Было установлено, что наличие симптомов в анамнезе является самым сильным предиктором будущего БНС[16] и раннего периода, связанного с хроническим заболеванием [17][5]. Было обнаружено, что частота болей в спине у подростков увеличивается с возрастом, особенно в раннем подростковом возрасте [7].

Рост и развитие мужчин и женщин очень похожи примерно до 10-летнего возраста [18]. В возрасте старше 10 лет в результате полового созревания характер роста мужчин и женщин значительно различается [18]. Считается, что по крайней мере к 18 или 19 годам половое созревание прекращается [7]. Учитывая потенциальное влияние роста, связанного с половым созреванием, на частоту подростковых болей в спине [19], крайне важно, чтобы в эпидемиологических исследованиях учитывался диапазон пубертатного возраста [7].

Этиология

Факторы, связанные с болями в спине у подростков, делятся на четыре основные категории:

• Антропометрия — рост и вес / индекс массы тела
• Факторы образа жизни — физическая активность или сидячий образ жизни
• Механическая Нагрузка — тяжелые школьные портфели
• Психологические, социальные и поведенческие факторы [3]
• Занятия спортом [20]

Дифференциальная диагностика

Подростковая боль в спине преимущественно подразделяется на три основные категории: мышечная, костная и дискогенная. [21][22]

Каждая из болей имеет характерные особенности, как показано в этом разделе:

Мышечная боль

Считается, что наиболее распространенные причины болей в спине у подростков, как и у взрослых, возникают внутри мышц. [23] Мышечная боль, как правило, локализуется в параспинальных мышцах грудной или поясничной области, а не в самом позвоночнике. [21]

Этот тип боли чаще всего связан с чрезмерным использованием, но в анамнезе может быть острая травма.

Другие способствующие факторы включают:

• Ношение тяжелого рюкзака [24] [25]
• Неправильное спортивное снаряжение (например, неправильное положение велосипедного сиденья, отсутствие мягких стелек для бега) [26]
• Психосоциальные расстройства, депрессия и тревога [27][28]

Костная боль

Боль, связанная с костями, как правило, возникает в центре позвоночника и обычно усиливается при разгибании (сгибании назад) [21], хотя этот вывод не является конкретным.

Распространенные причины болей в спине, связанных с костями, у подростков включают:

Спондилолиз

Спондилолиз описывает односторонний/двусторонний дефект (разделение) межсуставных отделов позвонков, обычно нижних поясничных позвонков (особенно L5) [29]

• Спондилолиз обычно проявляется в раннем подростковом возрасте и поначалу может протекать бессимптомно, но обычно проявляется в виде ноющей боли в пояснице, усиливающейся при гиперэкстензии позвоночника и уменьшающейся в состоянии покоя. [30]
• Спондилолиз часто встречается у спортсменов-подростков с острой болью в пояснице — являющийся причиной 47 % случаев в одном ортопедическом цикле. [31]
• Риск развития спондилолиза, как правило, коррелирует у спортсменов, чей вид спорта требует повторяющихся сгибаний / разгибаний или гиперэкстензий, например, гимнастика, футбол, крикета (быстрые боулеры), поднятие тяжестей и т.д. [26]

Спондилолистез

Спондилолистез возникает, когда двусторонние дефекты отдела позволяют телу позвонка скользить вперед. Наиболее распространенные спондилолитические дефекты возникают на перешейке [32]

• Спондилолиз прогрессирует до спондилолистеза примерно в 15% случаев. [33]
• Прогрессирование обычно происходит во время скачка роста в подростковом возрасте (с минимальными изменениями после 16 лет). [34][35]
• Морита и др. (1995) [36] предполагают, что прогрессирование спондилолитического синдрома коррелирует с хроническим течением боли. Однако Сейцало и др. 1991 [37] утверждают, что частота боли имеет более сильную корреляцию с тяжестью кифоза (пояснично-крестцовая область).

Подростковый идиопатический сколиоз (ИС)

Сколиоз — это аномальное боковое искривление позвоночника. Это может быть идиопатическое заболевание (неизвестная причина) или результат врожденных аномалий позвоночника, мышечного спазма или паралича, инфекции, опухоли или других причин

• Подростковый ИС является наиболее распространенной формой идиопатического сколиоза, на долю которого приходится 80-85 % случаев [38]
• Подростковый ИС также отмечается как наиболее распространенная деформация позвоночника, наблюдаемая врачами первичной медицинской помощи, педиатрами и спинальными хирургами [39]
• Распространенность подростков с искривлением позвоночника или углом Кобба ≥10º составляет примерно 3%
• ИС имеет одинаковую распространенность у мужчин и женщин, хотя риск прогрессирования искривления и, следовательно, необходимость последующего лечения в 10 раз выше у женщин
• Однако только 1 из 10 подростков с идиопатическим сколиозом нуждается в лечении [40]

Болезнь Шейермана/юношеский кифоз

• Болезнь Шейермана — это аномальный рост (остеохондроз), как правило, грудопоясничной области позвоночника, приводящий к увеличению искривления позвоночника
• Это может быть связано со спондилезом [41]
• Болезнь Шейермана является наиболее распространенной причиной структурного кифоза у подростков с частотой 1-8 % и обычно сопровождается плохой осанкой и болью в спине [42]

Дискогенная боль

Дискогенная боль обычно усиливается при сгибании (наклоне вперед) и может иррадиировать. [21] Примерно 10 % постоянных болей в спине у подростков связаны с дискогенной болью. [43]

Грыжа межпозвоночного диска

Грыжа межпозвоночного диска является распространенным заболеванием среди взрослых с дегенеративными межпозвоночными дисками, частота которого в течение жизни достигает 40%. [44] Однако его возникновение в подростковом возрасте встречается гораздо реже — 3-8 % [45], поскольку подростки, как правило, имеют более здоровый поясничный отдел позвоночника. [46][47]

Тела позвонков разделены межпозвоночными дисками (для обеспечения поддержки и подвижности). Межпозвоночный диск состоит из 2 слоев:

• Жесткое, связочное внешнее кольцо
• Внутреннее пульпозное ядро.

Сочетание межпозвоночного давления и дегенерации связочных волокон может привести к разрыву фиброзного кольца, что приведет к образованию грыжи пульпозного ядра.

Факторы риска грыжи межпозвоночного диска включают: [13][48]

• Острая травма
• Болезнь Шейермана
• Семейный анамнез грыжи межпозвоночного диска
• Ожирение
• Спортивные занятия, например, поднятие тяжестей, борьба, гимнастика и спортивные состязания.

Другие возможные причины боли в спине

Опухоль

• Боль в спине, вызванная опухолью позвоночника, встречается редко [49]
• Наиболее распространенной опухолью, вызывающей боль в спине у подростков, является остеоид-остеома [50], доброкачественная опухоль, характеризующаяся ночной болью и быстрым облегчением с помощью НПВП, хотя эти признаки варьируются.
• Только от 10 до 20 % остеоид-остеом локализуются в позвоночнике [51]

Инфекция

• Инфекционные причины боли в спине у подростков включают остеомиелит позвоночника, инфекцию крестцово-подвздошного сустава, эпидуральный абсцесс и неострые инфекции (например, паразитарный мышечный абсцесс, эндокардит и миалгия (мышечная боль), связанная с вирусным заболеванием)

Воспалительный артрит

• Ограниченное число системных воспалительных заболеваний влияет на позвоночник и проявляется в виде боли в спине
• Заболевания включают анкилозирующий спондилит, псориатический артрит и реактивный артрит
• Признаком воспалительного заболевания является утренняя скованность
• Некоторые пациенты испытывают ноющую боль по ночам, из-за которой неудобно переворачиваться в постели, но сильная боль в спине встречается редко [52]

Дифференциальная диагностика болей в спине у детей и подростков [53]

Инструменты диагностики и оценка

Прошлые исследования показали, что дети с болями в пояснице, скорее всего, страдают от серьезных патологий позвоночника, таких как инфекции и опухоли. [54][55] [56] Эти исследования предоставили доказательства для обширного диагностического исследования детской боли в пояснице, практикуемого сегодня.

Однако недавние эпидемиологические данные показали, что детская боль в пояснице может быть гораздо более распространенной, чем считалось ранее, и часто носит механический характер. [57][58] В результате гораздо больше внимания уделяется проведению тщательного субъективного анамнеза и физического обследования, прежде чем проводить дорогостоящие и часто неубедительные диагностические тесты. [59][22]

Субъективный анамнез

Субъективный анамнез должен включать: [60][61]

Медицинский осмотр

Медицинский осмотр должен включать: [61] [22][60]

Наблюдение

• Осанка, высота таза, положение нижних конечностей, своды стопы, синяки на коже — все наблюдается, когда пациент стоит
• Длину и положение нижних конечностей можно оценить в положении лежа на спине или сидя

Диапазон движений

Следует наблюдать за воспроизведением симптомов, качеством движения и сопротивлением.

• Активные движения позвоночника (сгибание = 40°-60°, разгибание = 20°-35°, боковое сгибание = 15°-20° и вращение = 3°-18°) следует проверять в положении стоя со стабилизированным тазом/подвздошным гребнем
• Пассивные физиологические движения межпозвоночных дисков (PPIVM) могут выполняться в положении лежа на боку / лежа на спине /сидя, чтобы оценить диапазон движений в каждом отделе позвоночника
• Пассивные вспомогательные движения межпозвоночных дисков (PAIVM) могут выполняться в положении лежа на спине /лежа на животе по мере необходимости

Изометрические упражнения на сопротивление

Следующие упражнения на сопротивление следует выполнять, когда позвоночник находится в нейтральном положении

• Сгибание, разгибание, боковое сгибание и вращение
• Болезненные движения следует выполнять в последнюю очередь

При условии, что нейтральное тестирование было перенесено нормально, может быть проведено дальнейшее тестирование:

• Динамическая абдоминальная выносливость
• Динамическая выносливость разгибателей
• Двойное опускание прямых ног

Пальпация

Точка болезненности должна быть соотнесена с анатомией лежащей в основе кости или мягких тканей (например, остистые отростки, фасеточные суставы, параспинальные мышцы, крестцово-подвздошные суставы, ягодичные мышцы, задние верхние подвздошные ости, задний гребень подвздошной кости, седалищные бугорки и большие вертела).

Сканирование периферических суставов

Следующие суставы должны быть немедленно просканированы, чтобы исключить любую сопутствующую патологию, а любое отклонение от нормы должно привести к более детальному обследованию сустава:

• Крестцово-подвздошный
• Бедренный
• Коленный
• Голеностопный

Неврологическое обследование

Если история болезни пациента предполагает потенциальное неврологическое повреждение, следует провести следующие тесты:

• Дерматомы
• Миотомы

• Ощущение голени в крупных дерматомах

• Тесты на глубокий сухожильный рефлекс, например, надколенник (L2, 3, 4), Ахиллес (S1)
• Патологические рефлексы, например, рефлекс Бабинского
• Тепло / Холод, Острая / Тупая

Специальные тесты

Специальные тесты всегда следует рассматривать как неотъемлемую часть гораздо более обширного процесса обследования. [60]

Ниже приведены некоторые примеры специальных тестов, которые могут помочь в диагностике боли в спине у пациента:

• Приседание
• Подъем прямой ноги
• Походка аиста
• Тест Тренделенбурга
• Тест Адамса
• Тест Шобера
• Тест Томаса
• Тест Обера
• Тест Патрика (признак Фабера)

Красные флажки

«Красными флажками» болей в спине являются важными историческими и физическими особенностями, которые указывают на потенциально опасные заболевания. [62] Выявление «красных флажков» как в субъективном анамнезе, так и при физическом осмотре требует пристального внимания и дальнейшего диагностического тестирования. [63]

«Красные флажки» при болях в спине и их причины включают:

По определению, подростки с болью в спине соответствуют одному из этих красных флажков, поскольку им меньше 20 лет, что повышает риски. [64]

• Возраст <20 лет (особенно препубертатный)
• Внезапное появление сильной боли в спине
• Продолжительность >4 недель
• Боль в грудном отделе позвоночника
• Ночная боль или пробуждение пациента от боли
• Непрекращающаяся боль, даже когда вы лежите на спине
• Лихорадка, озноб, ночная потливость
• Необъяснимая потеря веса
• Иммунодефицит или ВИЧ
• Предыдущее злокачественное новообразование
• Применение кортикостероидов
• Недавняя травма
• Прогрессирующий неврологический дефицит
• Дисфункция мочевого пузыря или кишечника
• Седельная анестезия
• Нарушение походки или хромота
• Болезненность или деформация позвонков

Желтые флажки

Была продемонстрирована связь между подростковым БПС и различными психосоциальными факторами, включая: [11]

• Симптомы депрессии и стресса [28]
• Плохое самочувствие [65]
• Негативное влияние [66]
• Гиперактивность [67]
• Эмоциональные проблемы и проблемы с поведением [67][68]

Кроме того, стрессовые переживания в детстве были связаны с повышенным риском хронического БПС (ХБПС) в более позднем возрасте [69]. Было показано, что катастрофизация боли и хроническая боль в семейном анамнезе связаны с более высоким уровнем инвалидности у подростков с ХБПС[70].

Таким образом, имеются убедительные доказательства того, что подростки с БПС с большей вероятностью имеют негативный психосоциальный опыт, и есть некоторые доказательства, подтверждающие гипотезу о том, что такой негативный опыт вызывает высокий риск возникновения заболевания. [3]

Дальнейшие обследования

Когда тщательного субъективного анамнеза и физического обследования недостаточно, чтобы исключить органическую причину боли в спине, проводится визуализация. [59][22]

Несмотря на многочисленные исследования, изучающие диагностическую точность магнитно-резонансной томографии (МРТ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и рентгенографии на пленке в диагностике конкретных состояний (например, спондилолиза, спондилолистеза, грыжи диска), [71][72][73][74][75][76] существует ограниченное количество доказательств того, какие из этих методов визуализации следует использовать в качестве первостепенного инструмента скрининга для оценки подростковой боли в пояснице [59].

Визуализация

Рентгенограммы

Когда клинические данные не исключают органическую причину боли в спине у детей, рентгенография поясничного отдела позвоночника (переднезадняя, боковая и косая проекции) является наиболее распространенным диагностическим тестом. [72][73][59][22]

Снимки костей

Снимки костей помогают выявить области повышенной активности остеобластов и могут помочь найти области повреждения костей, которые не сразу видны на рентгенограммах. [59][22]

ОФЭКТ (Однофотонная эмиссионная компьютерная томография)

Рекомендуется для визуализации позвоночника у пациентов с отрицательными рентгенограммами и отсутствием неврологических результатов. ОФЭКТ особенно полезен при диагностике стрессовых переломов и спондилолиза. [71][73][75]

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ позволяет увеличить контрастность мягких тканей, что позволяет более детально оценить спинной мозг и окружающие структуры. МРТ полезна при диагностике боли в спине на основании неврологических данных (например, грыжа межпозвоночного диска, сдавление/раздражение нервных корешков). [74][76][22]

Исследования

Лабораторные тесты необходимы для оценки пациентов с болью в спине и подозрением на инфекцию или системное заболевание. Выявление гена HLA-B27 и ревматоидный фактор полезны при диагностике воспалительных состояний. При подозрении на инфекцию следует провести посевы крови и суставов. [22]

Доказательства

Ауэрбах и др. (2008) [59] провели ретроспективное когортное исследование с участием 100 детей (средний возраст = 13,5 лет). Всем испытуемым сделали рентгенограммы, магнитно-резонансную томографию и спектроскопию. Прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) и чувствительность каждого теста были исследованы на индивидуальной основе, а также в сочетании друг с другом и результатами физического обследования. Результаты исследования кратко изложены ниже:

Во всех случаях МРТ имела самую высокую ПЦОР и чувствительность. Это было наиболее эффективно в сочетании с рентгенограммой и болью при гиперэкстензии.

• Однако МРТ имеет значительно более высокую стоимость по сравнению со всеми другими методами визуализации.
• Исследование показало, что у испытуемых с продолжительностью симптомов <6 недель ОФЭКТ на 100 % предсказывала механическую боль в спине.
• Для пациентов с длительностью > 6 недель МРТ была наиболее эффективным диагностическим инструментом, но зависела от положительного результата теста на гиперэкстензию.

Физиотерапевтическое лечение

• Лечение БПС у взрослых широко изучалось. [77] Фактические данные показали, что физиотерапевтическое лечение с использованием физических упражнений и мануальной терапии эффективно для уменьшения боли и функциональных ограничений у взрослых [78][79].
• Исследование, посвященное боли в пояснице у спортсменов-подростков, показало, что, несмотря на изменения в период полового созревания, подростков нельзя лечить как молодежь. Поэтому лечение подростков может быть трудным, и к нему нужно подходить по-другому, с хорошим пониманием развития позвоночника. [80]
• Изучение и практика терапевтического лечения детей и подростков с болями в спине появились гораздо раньше, чем изучение лечения взрослых [77].
• Предлагаемые методы лечения включают программу для спины, физические упражнения, мануальную терапию и терапевтические методы.
• Эти вмешательства в первую очередь направлены на снижение распространенности и уменьшение интенсивности БПС и инвалидности [77]
• Однако наблюдается нехватка качественных исследовательских данных для лечения подростков [81].

Профилактика БПС

• За последние 3 десятилетия были проведены профилактические процедуры, включая физиотерапевтические упражнения, гигиену осанки и стимулирование физической активности [77].
• Лучшая профилактика боли в спине — раннее выявление [82]
• Профилактические меры могут включать "правильную технику", например, в занятиях спортом и ограничении чрезмерного поясничного лордоза, плюс выполнение упражнений по укреплению кора и растяжке для напряженных подколенных сухожилий и сгибателей бедра, что также может помочь снизить риск боли в пояснице [83]

Школьные рюкзаки и БПС

В некоторых литературных источниках говорится, что рюкзаки, которые носят школьники, могут приводить к болям в спине, если они слишком тяжелые или если вес распределяется неравномерно.

Согласно данным этого группового рандомизированного контрольного исследования (РКИ), для предотвращения БПС следует рекомендовать следующее: [84]

• Загрузите минимально возможный вес
• Носите школьный рюкзак на двух плечах
• Не стоит думать, что вес школьного рюкзака не влияет на спину
• Использование шкафчика в школе

Исследование показало, что дети смогли научиться здоровым привычкам ношения рюкзака. Однако это исследование проводилось среди детей младшего школьного возраста, а не среднего, поэтому результаты могут не иметь отношения к подросткам[84].

Методы лечения

Был сделан вывод, что физиотерапевтические процедуры эффективны при лечении подростков с БПС [77]. Исследование Ickmans K и др. предоставляет доказательства того, что реабилитационные программы оказывают долгосрочное воздействие на людей с хронической болью [85]. Некоторые из предлагаемых методов лечения описаны ниже:

Изучение осанки

Теоретическое или практическое изучение, включающее:

• Приобретение знаний
• Привычка держать ровную осанку
• Тренинг по осознанию тела

Упражнения

• Растяжка
• Укрепление
• Дыхание
• Упражнения для коррекции осанки
• Упражнения на равновесие
• Функциональные упражнения
• Расслабление
• Координация
• Стабилизация — стабилизация, или "стабилизация ядра", упражнения, включающие: укрепление глубоких мышц позвоночника (в первую очередь поперечной мышцы или многораздельной) на низком уровне, интегрированные в упражнения, переходящие в функциональную активность. [86][86]

В исследовании, в котором оценивалась эффективность программы упражнений при повторяющейся неспецифической боли в спине у подростков, был сделан вывод о том, что выполнение упражнений является эффективной краткосрочной стратегией лечения, включавшей следующие формы упражнений [87]:

1. Обезболивающие упражнения, которые стимулируют движение поясничного отдела позвоночника для уменьшения жесткости суставов, такие как "растяжка кошки", и упражнения на гибкость для бедра и колена, такие как колени к груди и колени в сторону.
2. Восстановительные упражнения, направленные на обеспечение мышечной выносливости поясничных стабилизаторов и способствующие надлежащему двигательному контролю за набором мышц, такие как "супермен": поднятия ног при 4-точечном положении с колен.
3. Прогрессивные упражнения, повышающие нагрузку на поясничные стабилизаторы и повышающие активность, связанную с силой, например, горизонтальная боковая поддержка ног.

Мануальная терапия

• Мобилизация
• Манипуляция
• Массаж

Лечебная физическая подготовка

Это общая физическая подготовка и включает в себя любые общие сердечно-сосудистые упражнения, например, [77]:

• Ходьба
• Бег
• Плавание
• Езда на велосипеде

Доказательства

• В этом мета-анализе [77], проведенном в 2013 году, изучалась дифференциальная эффективность физиотерапевтического лечения БПС у детей и подростков с целью определить, были ли эти методы лечения эффективны для снятия боли и инвалидности среди других переменных результатов и какие из них наиболее эффективны.
• До этого анализа не было убедительных доказательств того, какое лечение было наиболее эффективным для подростков с болями в спине.
• Все показатели результатов лечения достигли статистически значимого эффекта и показали клинически значимое улучшение симптомов.
• Наиболее эффективным комбинированным лечением была лечебная физическая подготовка (т. е. общая физическая подготовка) и мануальная терапия.
• Однако было мало подробностей о том, что на самом деле включало в себя лечение.

Интенсивность и продолжительность лечения

В ходе исследования было установлено, что в среднем:

• Количество недель лечения составило 12
• Время в неделю, затрачиваемое на лечение, составляло 1 час

Качество исследования

Сам метаанализ имеет хорошее методологическое качество, однако было небольшое количество применимых исследований, и только 8 статей соответствовали критериям отбора. Также отсутствовали контрольные группы, и методологическое качество исследований было низким. Это мешает сделать однозначные выводы. Кроме того, не было представлено никаких доказательств относительно продолжительности положительного эффекта или деталей последующего наблюдения.

Обсуждение

• Необходимо включить уход и физические упражнения в учебные программы по физическому воспитанию в школах [87][88].
• Интересно, что в ходе РКИ было обнаружено, что активная программа физиотерапии снизила у подростков ощущение боли в спине независимо от того, состояла ли программа из упражнений под наблюдением физиотерапевта [89].
• При лечении детей-подростков важно помнить, что они отличаются от взрослых, и поэтому следует учитывать такие факторы, как рост, возраст и скука.
• Лечение спортсменов-подростков, а также помощь в облегчении текущих симптомов, должны быть направлены на устранение гибкости и мышечного дисбаланса для предотвращения будущих травм [80][83]
• Возвращение к спорту должно быть происходить постепенно, как только боль пройдет, и спортсмен восстановит полную силу [80][83]
• Существует мало литературы, касающейся прогноза болей в спине у подростков. Однако обсервационное исследование показало, что у подростков с БПС из-за занятий спортом наблюдалось снижение боли медленнее, чем у тех, кто спортом не занимается, что может указывать на худший прогноз для спортсменов [90]

Вывод

В заключение, существует множество предлагаемых физиотерапевтических процедур для подростков с болями в спине. Большинство из них похожи на те, которые рекомендуются для взрослых с болями в спине. Исследования показывают, что сочетание общей физической нагрузки и мануальной терапии является наиболее эффективным физиотерапевтическим лечением для подростков с болями в спине [77]. Из-за нехватки качественных исследований существует большая потребность в проведении дополнительных исследований. Будущие исследования, проводимые у детей и подростков с БПС, должны включать в себя то, что было извлечено из исследований БПС у взрослых, и иметь строгое методологическое качество [81].