Косолапость (англ. achilles tenotomy) – одно из самых распространенных врожденных уродств у детей. Ежегодно во всем мире рождается более 100 000 детей с врожденной косолапостью. Около 80% случаев заболевания приходится на развивающиеся страны [1]. Метод Понсети последовательных манипуляций и гипсования наиболее близок к достижению конечной цели лечения, т. е. для достижения функциональной, безболезненной, стопы с хорошей подвижностью и без мозолей, преодолевающей проблемы обширных рубцов, остаточной боли и неадекватной коррекции, как следствие других процедур, таких как повязки Гиппократа и гипсовые повязки по Кайту и хирургическое лечение [1].
После окончания манипуляций при лечении косолапости сохраняется некоторая деформация равноденствия на лодыжке. На этом этапе общий балл Пирани в средней части стопы обычно равен 0, кавус, аддуктус и варус исправлены, латеральная головка таранной кости полностью покрыта, а стопа отклонена на 50-70°. В некоторых случаях дефект можно исправить с помощью манипуляций, но в 90% случаев ахиллово сухожилие слишком натянуто и требуется тенотомия. Более чем в 90% случаев требуется тенотомия [2]. Тенотомия ахиллового сухожилия также называется чрескожной тенотомией, тенотомией, удлиняющей ахиллово сухожилие, или удлинением/тенотомией пяточного канатика.
Тенотомия исправляет ригидность при дефекте. Это полный разрез ахиллова сухожилия, а не удлинение сухожилия. Создает очень маленький разрез - он известен как чрескожная (“через кожу”) тенотомия. Это необходимо, потому что, хотя ткани поддаются мягкому растяжению, коллаген ахиллова сухожилия более ограничен, чем суставная капсула и связки, и не реагирует на растяжение так предсказуемо [2]. У младенцев сухожилие достаточно заживает через 3 недели.
Помните: в большинстве случаев после метода Понсетти тенотомия все еще необходима.
Присутствуют ли все следующее?
Если да, можно приступать к тенотомии.
Если нет, то стопе может потребоваться дополнительная манипуляции и гипсование.
В некоторых редких случаях, когда достигаются вышеуказанные критерии, ахиллово сухожилие не будет натянуто, и если оно позволяет дорсифлексию более чем на 15°, то тенотомии можно избежать.
Помните: Прикрыть таранную кость перед тенотомией.
Тенотомия ахиллового сухожилия может быть выполнена в клинике Понсети под местной анестезией. Требуется следующее оборудование:
Может быть сделана в клинике хирургом-ортопедом или опытным и подготовленным клиницистом. Требуется два человека, один человек, чтобы держать ногу, и один человек, чтобы выполнить тенотомию. Человек, держащий ногу, захватывает ногу ниже колена и середину стопы, вытягивая колено ребенка. Проводится щедрая антисептическая подготовка пятки и лодыжки, расширяющаяся медиально и латерально. Небольшое количество местного анестетика вводят медиальнее ахиллова сухожилия на 1 см проксимальнее его прикрепления. Если используется слишком много анестетика, сухожилие трудно почувствовать.
Вставьте нож (хорошо подходит скальпель № 15) с медиальной стороны, параллельно и ниже (спереди) сухожилия примерно на 1 см выше его прикрепления к пяточной кости. Поверните острый край ножа к сухожилию и выполните тенотомию. “Освобождение”, полученное после полной тенотомии, легко ощущается. Часто раздается “хлопающий” звук. Будет получено 10-20 градусов дополнительной дорсифлексии.
Очистите кожу спиртом, чтобы удалить бетадин. Наложите стерильную повязку на рану. Надавите на место разреза в течение 5 минут (или до тех пор, пока кровотечение не прекратится). Наложите гипс после тенотомии: держите колено согнутым на 90 градусов. Оберните подкладкой под гипс. Наложите хорошо гипсовую повязку выше колена так, чтобы стопа была максимально согнута (не менее 15 градусов) и отведена на 50-70 градусов (без эверсии). Этот последний гипс следует носить в течение 3 недель. Пациент должен оставаться в отделении в течение 1 часа, чтобы проверить наличие кровотечения и кровообращения [2].
Некоторые клиницисты выразили озабоченность по поводу выполнения полной тенотомии (полного разреза) ахиллова сухожилия, опасаясь, что эта процедура приведет к повреждению. Однако ультразвуковое исследование детей, перенесших тенотомию ахиллового сухожилия в рамках лечения косолапости, показало повторный рост сухожилий; большинство сухожилий выглядели клинически неповрежденными через 3 недели, а через 6 недель все выглядели неповрежденными [3]. Чрескожная тенотомия ахиллова сухожилия является безопасной, недорогой, эффективной и простой процедурой, используемой для ускорения коррекции деформации при идиопатической косолапости с очень низким уровнем осложнений [4].
Тенотомия у детей старшего возраста является спорной областью. Исследование детей старшего возраста (7-11 лет), которым была выполнена тенотомия ахиллового сухожилия, показало, что ни у одного из участников не было слабости икроножных или камбаловидных мышц [5]. Однако максимальный возраст, в котором может быть использована тенотомия, не установлен, было высказано предположение, что вместо полной тенотомии у детей старшего возраста можно было бы использовать процедуру удлинения с использованием трех разрезов [5]. Эта тема нуждается в дальнейшем изучении.
Преждевременная коррекция эквинуса - попытки исправить эквинус до исправления варуса пятки и супинации стопы приведут к деформации свода. Эквинус через подтаранный сустав может быть исправлен только в том случае, если пяточная кость отводится. Тенотомия показана после полной коррекции кавуса, аддуктуса и варуса. Неспособность выполнить полную тенотомию - внезапное удлинение с “хлопком” или “щелчком” сигнализирует о полной тенотомии. Неспособность достичь этого может указывать на неполную тенотомию. Повторите тенотомию, чтобы обеспечить полную тенотомию, если нет “хлопка” или “щелчка” [6].
Гипс после тенотомии остается в течение 3 недель. Перед тенотомией важно убедиться, что вы заказали брейс и заказали установку брейса. Стопа должна находиться в согнутом и отведенном положении, чтобы поместиться в брейс. Последний гипс накладывается на стопу при 50-70 градусах отведения и не менее 15 градусах дорсифлексии. После снятия последнего гипса через 3 недели происходит коррекция кавуса, аддуктуса, варуса и эквинуса.
После гипсования для предотвращения рецидива деформации назначается ортез для отведения стопы, который состоит из пары прямых ботинок с высоким верхом и соединительной планки.
Целью должно быть восстановление максимальной функциональной способности каждого ребенка [7].
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00