Тенотомия ахиллова сухожилия

Косолапость (англ. achilles tenotomy) – одно из самых распространенных врожденных уродств у детей. Ежегодно во всем мире рождается более 100 000 детей с врожденной косолапостью. Около 80% случаев заболевания приходится на развивающиеся страны [1]. Метод Понсети последовательных манипуляций и гипсования наиболее близок к достижению конечной цели лечения, т. е. для достижения функциональной, безболезненной, стопы с хорошей подвижностью и без мозолей, преодолевающей проблемы обширных рубцов, остаточной боли и неадекватной коррекции, как следствие других процедур, таких как повязки Гиппократа и гипсовые повязки по Кайту и хирургическое лечение [1].

После окончания манипуляций при лечении косолапости сохраняется некоторая деформация равноденствия на лодыжке. На этом этапе общий балл Пирани в средней части стопы обычно равен 0, кавус, аддуктус и варус исправлены, латеральная головка таранной кости полностью покрыта, а стопа отклонена на 50-70°. В некоторых случаях дефект можно исправить с помощью манипуляций, но в 90% случаев ахиллово сухожилие слишком натянуто и требуется тенотомия. Более чем в 90% случаев требуется тенотомия [2]. Тенотомия ахиллового сухожилия также называется чрескожной тенотомией, тенотомией, удлиняющей ахиллово сухожилие, или удлинением/тенотомией пяточного канатика.

Тенотомия исправляет ригидность при дефекте. Это полный разрез ахиллова сухожилия, а не удлинение сухожилия. Создает очень маленький разрез - он известен как чрескожная (“через кожу”) тенотомия. Это необходимо, потому что, хотя ткани поддаются мягкому растяжению, коллаген ахиллова сухожилия более ограничен, чем суставная капсула и связки, и не реагирует на растяжение так предсказуемо [2]. У младенцев сухожилие достаточно заживает через 3 недели.

Помните: в большинстве случаев после метода Понсетти тенотомия все еще необходима.

Показания к тенотомии

Присутствуют ли все следующее?

• Головка таранной кости прикрыта (Оценка средней части стопы Пирани обычно = 0)
• Стопа отводится на 50-70 градусов
• Пятка в вальгусе или, по крайней мере, нейтральная

Если да, можно приступать к тенотомии.

Если нет, то стопе может потребоваться дополнительная манипуляции и гипсование.

В некоторых редких случаях, когда достигаются вышеуказанные критерии, ахиллово сухожилие не будет натянуто, и если оно позволяет дорсифлексию более чем на 15°, то тенотомии можно избежать.

Помните: Прикрыть таранную кость перед тенотомией.

Соображения

• Пообщайтесь с хирургом ПЕРЕД тенотомией.
• Предполагайте дату с помощью оценок Пирани, используя график, если это возможно.
• Выделите время для вопросов родителей.
• Примите решение о гипсовании.
• Измерьте стопу, чтобы подготовить брейс, который понадобится при следующем посещении.
• Оформление документов и информированное согласие родителя или опекуна.
• Обстановка в клинике: спокойная, тихая, кормление ребенка [2]

Необходимое оборудование

Тенотомия ахиллового сухожилия может быть выполнена в клинике Понсети под местной анестезией. Требуется следующее оборудование:

• Стерильная зона, стерильное поле для белья или бумаги
• Антисептик
• Небольшой шприц с иглой малого калибра (25 г или меньше - идеально подходит инсулиновый шприц)
• Местная анестезия Лигнокаин 1-2% (вводят 0,5–1 мл)
• Перчатки
• #15 Лезвие
• Стерильная марля
• Таймер на 5 минут (давление на рану) или до остановки кровотечения
• Подкладка нужного размера должны быть готовы
• 2 Обученных человека: 1 для выполнения тенотомии и 1 для оказания помощи [2]

Процедура

Может быть сделана в клинике хирургом-ортопедом или опытным и подготовленным клиницистом. Требуется два человека, один человек, чтобы держать ногу, и один человек, чтобы выполнить тенотомию. Человек, держащий ногу, захватывает ногу ниже колена и середину стопы, вытягивая колено ребенка. Проводится щедрая антисептическая подготовка пятки и лодыжки, расширяющаяся медиально и латерально. Небольшое количество местного анестетика вводят медиальнее ахиллова сухожилия на 1 см проксимальнее его прикрепления. Если используется слишком много анестетика, сухожилие трудно почувствовать.

Вставьте нож (хорошо подходит скальпель № 15) с медиальной стороны, параллельно и ниже (спереди) сухожилия примерно на 1 см выше его прикрепления к пяточной кости. Поверните острый край ножа к сухожилию и выполните тенотомию. “Освобождение”, полученное после полной тенотомии, легко ощущается. Часто раздается “хлопающий” звук. Будет получено 10-20 градусов дополнительной дорсифлексии.

Очистите кожу спиртом, чтобы удалить бетадин. Наложите стерильную повязку на рану. Надавите на место разреза в течение 5 минут (или до тех пор, пока кровотечение не прекратится). Наложите гипс после тенотомии: держите колено согнутым на 90 градусов. Оберните подкладкой под гипс. Наложите хорошо гипсовую повязку выше колена так, чтобы стопа была максимально согнута (не менее 15 градусов) и отведена на 50-70 градусов (без эверсии). Этот последний гипс следует носить в течение 3 недель. Пациент должен оставаться в отделении в течение 1 часа, чтобы проверить наличие кровотечения и кровообращения [2].

Эффективность тенотомии

Некоторые клиницисты выразили озабоченность по поводу выполнения полной тенотомии (полного разреза) ахиллова сухожилия, опасаясь, что эта процедура приведет к повреждению. Однако ультразвуковое исследование детей, перенесших тенотомию ахиллового сухожилия в рамках лечения косолапости, показало повторный рост сухожилий; большинство сухожилий выглядели клинически неповрежденными через 3 недели, а через 6 недель все выглядели неповрежденными [3]. Чрескожная тенотомия ахиллова сухожилия является безопасной, недорогой, эффективной и простой процедурой, используемой для ускорения коррекции деформации при идиопатической косолапости с очень низким уровнем осложнений [4].

Тенотомия у детей старшего возраста является спорной областью. Исследование детей старшего возраста (7-11 лет), которым была выполнена тенотомия ахиллового сухожилия, показало, что ни у одного из участников не было слабости икроножных или камбаловидных мышц [5]. Однако максимальный возраст, в котором может быть использована тенотомия, не установлен, было высказано предположение, что вместо полной тенотомии у детей старшего возраста можно было бы использовать процедуру удлинения с использованием трех разрезов [5]. Эта тема нуждается в дальнейшем изучении.

Ошибки при тенотомии

Преждевременная коррекция эквинуса - попытки исправить эквинус до исправления варуса пятки и супинации стопы приведут к деформации свода. Эквинус через подтаранный сустав может быть исправлен только в том случае, если пяточная кость отводится. Тенотомия показана после полной коррекции кавуса, аддуктуса и варуса. Неспособность выполнить полную тенотомию - внезапное удлинение с “хлопком” или “щелчком” сигнализирует о полной тенотомии. Неспособность достичь этого может указывать на неполную тенотомию. Повторите тенотомию, чтобы обеспечить полную тенотомию, если нет “хлопка” или “щелчка” [6].

Терапия после тенотомии

Гипс после тенотомии остается в течение 3 недель. Перед тенотомией важно убедиться, что вы заказали брейс и заказали установку брейса. Стопа должна находиться в согнутом и отведенном положении, чтобы поместиться в брейс. Последний гипс накладывается на стопу при 50-70 градусах отведения и не менее 15 градусах дорсифлексии. После снятия последнего гипса через 3 недели происходит коррекция кавуса, аддуктуса, варуса и эквинуса.

После гипсования для предотвращения рецидива деформации назначается ортез для отведения стопы, который состоит из пары прямых ботинок с высоким верхом и соединительной планки.

Физиотерапия после тенотомии

Целью должно быть восстановление максимальной функциональной способности каждого ребенка [7].

1. Диапазон двигательных упражнений :

• в проксимальных суставах тазобедренного и коленного суставов.
• постепенный переход от пассивного к активному в области голеностопного сустава-передней и средней стопы (по согласованию с хирургом, выполняющим процедуру)

2. Упражнения с утяжелением:

• Сосредоточьтесь на сенсорном вводе и обратной связи через ноги и обеспечьте ребенку возможность поддерживать контакт с поверхностью всей подошвой.
• Попытайтесь расположить ребенка в нейтральном положении стопы перед тем, как нагружать ногу.

3. Укрепление: Начните укреплять проксимальные и дистальные мышцы нижних конечностей.

• допускайте такие игровые действия, как пинок по мячу.

4. Тактильное/ Проприоцептивное переобучение:

• Познакомьте ребенка с различными текстурированными поверхностями, расположив их под ногами, чтобы ребенок мог чувствовать их и взаимодействовать с ними (мягкое одеяло, резиновый коврик, дина-диск).
• Также повышайте переносимость нагрузки с различными поверхностями под ней.

5. Тренировка походки.

• Проконсультируйте родителей относительно необходимости использования соответствующих ортопедических средств для поддержания коррекции.