fbpx

Тенотомия ахиллова сухожилия

Косолапость – одно из самых распространенных врожденных уродств у детей. Ежегодно во всем мире рождается более 100 000 детей с врожденной косолапостью. Около 80% случаев заболевания приходится на развивающиеся страны [1]. Метод Понсети последовательных манипуляций и гипсования наиболее близок к достижению конечной цели лечения, т. е. для достижения функциональной, безболезненной, стопы с хорошей подвижностью и без мозолей, преодолевающей проблемы обширных рубцов, остаточной боли и неадекватной коррекции, как следствие других процедур, таких как повязки Гиппократа и гипсовые повязки по Кайту и хирургическое лечение [1].

После окончания манипуляций при лечении косолапости сохраняется некоторая деформация равноденствия на лодыжке. На этом этапе общий балл Пирани в средней части стопы обычно равен 0, кавус, аддуктус и варус исправлены, латеральная головка таранной кости полностью покрыта, а стопа отклонена на 50-70°. В некоторых случаях дефект можно исправить с помощью манипуляций, но в 90% случаев ахиллово сухожилие слишком натянуто и требуется тенотомия. Более чем в 90% случаев требуется тенотомия [2]. Тенотомия ахиллового сухожилия также называется чрескожной тенотомией, тенотомией, удлиняющей ахиллово сухожилие, или удлинением/тенотомией пяточного канатика.

Тенотомия исправляет ригидность при дефекте. Это полный разрез ахиллова сухожилия, а не удлинение сухожилия. Создает очень маленький разрез - он известен как чрескожная (“через кожу”) тенотомия. Это необходимо, потому что, хотя ткани поддаются мягкому растяжению, коллаген ахиллова сухожилия более ограничен, чем суставная капсула и связки, и не реагирует на растяжение так предсказуемо [2]. У младенцев сухожилие достаточно заживает через 3 недели.

Помните: в большинстве случаев после метода Понсетти тенотомия все еще необходима.

Показания к тенотомии

Присутствуют ли все следующее?

  • Головка таранной кости прикрыта (Оценка средней части стопы Пирани обычно = 0)
  • Стопа отводится на 50-70 градусов
  • Пятка в вальгусе или, по крайней мере, нейтральная

Если да, можно приступать к тенотомии.

Если нет, то стопе может потребоваться дополнительная манипуляции и гипсование.

В некоторых редких случаях, когда достигаются вышеуказанные критерии, ахиллово сухожилие не будет натянуто, и если оно позволяет дорсифлексию более чем на 15°, то тенотомии можно избежать.

Помните: Прикрыть таранную кость перед тенотомией.

Соображения

  • Пообщайтесь с хирургом ПЕРЕД тенотомией.
  • Предполагайте дату с помощью оценок Пирани, используя график, если это возможно.
  • Выделите время для вопросов родителей.
  • Примите решение о гипсовании.
  • Измерьте стопу, чтобы подготовить брейс, который понадобится при следующем посещении.
  • Оформление документов и информированное согласие родителя или опекуна.
  • Обстановка в клинике: спокойная, тихая, кормление ребенка [2]

 

Необходимое оборудование

Тенотомия ахиллового сухожилия может быть выполнена в клинике Понсети под местной анестезией. Требуется следующее оборудование:

  • Стерильная зона, стерильное поле для белья или бумаги
  • Антисептик
  • Небольшой шприц с иглой малого калибра (25 г или меньше - идеально подходит инсулиновый шприц)
  • Местная анестезия Лигнокаин 1-2% (вводят 0,5–1 мл)
  • Перчатки
  • #15 Лезвие
  • Стерильная марля
  • Таймер на 5 минут (давление на рану) или до остановки кровотечения
  • Подкладка нужного размера должны быть готовы
  • 2 Обученных человека: 1 для выполнения тенотомии и 1 для оказания помощи [2]

 

Процедура

Может быть сделана в клинике хирургом-ортопедом или опытным и подготовленным клиницистом. Требуется два человека, один человек, чтобы держать ногу, и один человек, чтобы выполнить тенотомию. Человек, держащий ногу, захватывает ногу ниже колена и середину стопы, вытягивая колено ребенка. Проводится щедрая антисептическая подготовка пятки и лодыжки, расширяющаяся медиально и латерально. Небольшое количество местного анестетика вводят медиальнее ахиллова сухожилия на 1 см проксимальнее его прикрепления. Если используется слишком много анестетика, сухожилие трудно почувствовать.

Вставьте нож (хорошо подходит скальпель № 15) с медиальной стороны, параллельно и ниже (спереди) сухожилия примерно на 1 см выше его прикрепления к пяточной кости. Поверните острый край ножа к сухожилию и выполните тенотомию. “Освобождение”, полученное после полной тенотомии, легко ощущается. Часто раздается “хлопающий” звук. Будет получено 10-20 градусов дополнительной дорсифлексии.

Очистите кожу спиртом, чтобы удалить бетадин. Наложите стерильную повязку на рану. Надавите на место разреза в течение 5 минут (или до тех пор, пока кровотечение не прекратится). Наложите гипс после тенотомии: держите колено согнутым на 90 градусов. Оберните подкладкой под гипс. Наложите хорошо гипсовую повязку выше колена так, чтобы стопа была максимально согнута (не менее 15 градусов) и отведена на 50-70 градусов (без эверсии). Этот последний гипс следует носить в течение 3 недель. Пациент должен оставаться в отделении в течение 1 часа, чтобы проверить наличие кровотечения и кровообращения [2].

Эффективность тенотомии

Некоторые клиницисты выразили озабоченность по поводу выполнения полной тенотомии (полного разреза) ахиллова сухожилия, опасаясь, что эта процедура приведет к повреждению. Однако ультразвуковое исследование детей, перенесших тенотомию ахиллового сухожилия в рамках лечения косолапости, показало повторный рост сухожилий; большинство сухожилий выглядели клинически неповрежденными через 3 недели, а через 6 недель все выглядели неповрежденными [3]. Чрескожная тенотомия ахиллова сухожилия является безопасной, недорогой, эффективной и простой процедурой, используемой для ускорения коррекции деформации при идиопатической косолапости с очень низким уровнем осложнений [4].

Тенотомия у детей старшего возраста является спорной областью. Исследование детей старшего возраста (7-11 лет), которым была выполнена тенотомия ахиллового сухожилия, показало, что ни у одного из участников не было слабости икроножных или камбаловидных мышц [5]. Однако максимальный возраст, в котором может быть использована тенотомия, не установлен, было высказано предположение, что вместо полной тенотомии у детей старшего возраста можно было бы использовать процедуру удлинения с использованием трех разрезов [5]. Эта тема нуждается в дальнейшем изучении.

Ошибки при тенотомии

Преждевременная коррекция эквинуса - попытки исправить эквинус до исправления варуса пятки и супинации стопы приведут к деформации свода. Эквинус через подтаранный сустав может быть исправлен только в том случае, если пяточная кость отводится. Тенотомия показана после полной коррекции кавуса, аддуктуса и варуса. Неспособность выполнить полную тенотомию - внезапное удлинение с “хлопком” или “щелчком” сигнализирует о полной тенотомии. Неспособность достичь этого может указывать на неполную тенотомию. Повторите тенотомию, чтобы обеспечить полную тенотомию, если нет “хлопка” или “щелчка” [6].

Терапия после тенотомии

Гипс после тенотомии остается в течение 3 недель. Перед тенотомией важно убедиться, что вы заказали брейс и заказали установку брейса. Стопа должна находиться в согнутом и отведенном положении, чтобы поместиться в брейс. Последний гипс накладывается на стопу при 50-70 градусах отведения и не менее 15 градусах дорсифлексии. После снятия последнего гипса через 3 недели происходит коррекция кавуса, аддуктуса, варуса и эквинуса.

После гипсования для предотвращения рецидива деформации назначается ортез для отведения стопы, который состоит из пары прямых ботинок с высоким верхом и соединительной планки.

Физиотерапия после тенотомии

Целью должно быть восстановление максимальной функциональной способности каждого ребенка [7].

  1. Диапазон двигательных упражнений :
  • в проксимальных суставах тазобедренного и коленного суставов.
  • постепенный переход от пассивного к активному в области голеностопного сустава-передней и средней стопы (по согласованию с хирургом, выполняющим процедуру)
  1. Упражнения с утяжелением:
  • Сосредоточьтесь на сенсорном вводе и обратной связи через ноги и обеспечьте ребенку возможность поддерживать контакт с поверхностью всей подошвой.
  • Попытайтесь расположить ребенка в нейтральном положении стопы перед тем, как нагружать ногу.
  1. Укрепление: Начните укреплять проксимальные и дистальные мышцы нижних конечностей.
  • допускайте такие игровые действия, как пинок по мячу.
  1. Тактильное/ Проприоцептивное переобучение:
  • Познакомьте ребенка с различными текстурированными поверхностями, расположив их под ногами, чтобы ребенок мог чувствовать их и взаимодействовать с ними (мягкое одеяло, резиновый коврик, дина-диск).
  • Также повышайте переносимость нагрузки с различными поверхностями под ней.
  1. Тренировка походки.
  • Проконсультируйте родителей относительно необходимости использования соответствующих ортопедических средств для поддержания коррекции.

 

Источники

  1. Pulak S, Swamy M. Treatment of idiopathic clubfoot by ponseti technique of manipulation and serial plaster casting and its critical evaluation. Ethiop J Health Sci. 2012;22(2):77–84.
  2. Africa Clubfoot Training Project. Chapter 7 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses - Participant Manual. University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  3. Barker S, Lavy C (2006) Correlation of clinical and ultrasonographical findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot. The Journal of Bone and Joint Surgery 88-B (3): 377-379
  4. Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. Percutaneous Tendo Achilles Tenotomy in the management of Equinus Deformity in conservatively treated CTEV. SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1
  5. Khan S & Kumar A (2010) Ponseti’s manipulation in neglected clubfoot in children more than 7 years of age: a prospective evaluation of 25 feet with long term follow-up.  Journal of Pediatric Orthopedics B 19: 385-389
  6. Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Others. Clubfoot: Ponseti Management, 3rd Edition. Global Help, 2009. p13-15
  7. Ponseti I. Treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Am 1992; 3: 448e54.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00