Разрыв ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие является самым толстым и мощным сухожилием в теле человека. Оно начинается в месте слияния головок трехглавой мышцы голени (состоит из двух головок икроножной мышцы и камбаловидной мышцы) и прикрепляется к бугру пяточной кости.

• Разрыв ахиллова сухожилия (РАС), англ. achilles rupture, - распространенная патология, являющаяся одной из самых часто встречающихся травм мягких тканей голени. [1]
• Тендинопатия ахиллова сухожилия пагубно влияет на физическое и психическое здоровье человека [2] [3].
• Основными причинами разрыва сухожилия могут быть: перенапряжение пятки во время занятий спортом; патологическое сгибание тыльного сгиба стопы; или падение с высоты [4].

Клинически значимая анатомия

Ахиллово сухожилие:

• Является самым толстым и мощным сухожилием во всем теле человека, состоящим из прочной неэластичной волокнистой соединительной ткани.
• Начинается в месте слияния головок трехглавой мышцы голени (состоит из двух головок икроножной мышцы и камбаловидной мышцы) и прикрепляется к бугру пяточной кости.
• Икроножная мышца — сильный сгибатель ноги в коленном и голеностопном суставе.

Эпидемиология

За последние годы наблюдается рост числа разрывов ахиллова сухожилия, что было связано с увеличением числа случаев ожирения и занятий физкультурно-оздоровительными видами спорта [5].

• Частота повреждений ахиллова сухожилия составляет 7 случаев на 100 000 человек в год, но достигает 15-25 случаев на 100 000 человек в год в рекреационных видах спорта, пик случаев повреждения наблюдается в возрасте от 30 до 50 лет [6] [7].
• Повреждения наблюдаются в основном у «воинов выходного дня среднего возраста», но на эту этиологию приходится лишь около 70% таких травм.
• Разрыв ахиллова сухожилия чаще встречается у мужчин, чем у женщин [8].

Этиология

Характеристики, функция и кровоснабжение ахиллова сухожилия предрасполагают его как к острым, так и к хроническим разрывам.

• Острый разрыв пациенты обычно получают при занятиях спортом [8], что составляет 68% травм [9].
• Это распространено в таких видах спорта, как бадминтон, футбол, волейбол, баскетбол, теннис, ракетбол, сквош, так как эксцентрические движения создают огромную нагрузку на сухожилия.

Существуют некоторые условия, которые могут привести к разрыву. Также, согласно исследованиям, данные травмы пациентов с большей вероятностью будут не обнаружены при первом осмотре [9].  К ним относятся:

• Естественный процесс старения [9].
• Участие в развлекательных видах спорта
• Ожирение [9].
• Использование некоторых часто назначаемых лекарств, таких как фторхинолон и стероиды.
• Плохая механика бега.
• Измененная биомеханика, такая как плоскостопие (pes planus), высокий свод стопы (pes cavus) и несоответствие длины ног.

Характеристики / Клиническая картина

К трем категориям косвенных травм, которые могут привести к разрыву, относятся [4]:

1. Внезапная резкая нагрузка на сухожилие при старте у спринтеров, в момент отрыва ноги от земли при прыжке
2. Резкое тыльное сгибание голеностопного сустава, которое может произойти, когда человек соскальзывает со стула или лестницы, спотыкается в яму или внезапно падает вперед.
3. Сильное подошвенное сгибание стопы при падении с высоты.

При полном разрыве ахиллова сухожилия проявляются следующие характеристики:

• Резкая болезненность в области сухожилия, которая по своим характеристикам сходна с болевыми ощущениями от пореза или удара. [10] [11] [12] [1] [13] [6].
• Часто разрыв совпадает с громким треском или хлопком. [10] [13]
• Характерный «провал», который выявляется при ощупывании ахилла и располагается в 4–5 сантиметрах выше места прикрепления сухожилия к пяточной кости. [10] [11] [12]
• Отечность в области сухожилия. [10] [11] [12]
• Невозможность пациента встать на носки и согнуть стопу в сторону подошвы. [6]
• Повышенное пассивное тыльное сгибание
• Невозможность поднять пятку
• Нарушение походки
• Положительный результат теста на сжатие икроножной мышцы или теста Томпсона.
• У некоторых пациентов в анамнезе была тендинопатия в области пятки или ранее им была сделана инъекция кортизона. [10] [11] [12]

Хроническое проявление (32% травм) [9]

• В большинстве доступной литературы разрыв ахиллова сухожилия описывается как хронический, если он происходит через 4–6 недель после травмы [4]. Симптомы хронического разрыва ахиллова сухожилия включают боль, снижение силы, усталость и жесткость голеностопного сустава. [14] Необходимо провести дифференциацию, поскольку методы лечения различаются.

Дифференциальная диагностика

• Острый перитендинит ахиллова сухожилия
• Повреждения икроножной мышцы
• Синдром стресса задней большеберцовой мышцы
• Перелом
• Травмы сухожилия задней большеберцовой мышцы
• Травмы малоберцовой кости

Классификация

Разрывы ахиллова сухожилия можно разделить на 4 типа [15], в зависимости от тяжести разрыва и степени ретракции:

1. Тип I: частичные разрывы ≤50% - обычно лечат консервативными методами.
2. Тип II: полный разрыв с разрывом сухожилия ≤3 см - обычно лечится концевым анастомозом.
3. Тип III: полный разрыв с разрывом сухожилия от 3 до 6 см - часто требуется сухожильный синтетический трансплантат.
4. Тип IV: полный разрыв с дефектом> 6 см (запущенные разрывы) - часто требуется сухожильный синтетический трансплантат и рецессия икроножной мышцы.

Обследование

Наблюдение

Осмотр пациента терапевтом на наличие разрыва ахиллова сухожилия происходит в нескольких положениях:

1. Стоя - выявление выпадения сводов стопы (плоскостопие) и другие постуральные осложнения.
2. Лежа - обычно лицом вниз: для более тщательного наблюдения за сухожилием на предмет утолщения, покраснения, отека и узелков.
3. Ходьба и бег - выявление перенапряжения.
4. Отек: опухшая лодыжка может указывать на разрыв ахиллова сухожилия.

Пальпация

Ахиллово сухожилие легко пальпируется. При пальпации по всей длине сухожилия может быть обнаружен разрыв.

Активные движения

Во время обследования терапевт просит пациента выполнить несколько активных движений, которые могут помочь в диагностике разрыва сухожилия.

Существует несколько активных движений:

1. Наблюдайте за походкой. Неправильная походка может быть важным признаком возможного разрыва. Пациент с разрывом ахиллова сухожилия не сможет произвести подошвенное сгибание голеностопного сустава.  Таким образом, если движение подошвенного сгибания во время ходьбы затруднено и болезненно, это может быть признаком разрыва ахиллова сухожилия.  У пациента с разрывом ахилла будет наблюдаться чрезмерная пронация поврежденной лодыжки. В результате дисфункции икроножной и камбаловидной мышц у пациента также выявляется отсутствие отталкивания в конце фазы позиции стоя.
2. Попросите пациента встать на пальцы ног для выполнения подошвенного сгибания. Это будет невозможно, если у пациента разрыв ахиллова сухожилия.
3. Попросите пациента активно сгибать голеностопный сустав.
4. Каждое активное движение, содержащее подошвенное сгибание пятки, будет практически невозможным.

Специальные тесты

Существует несколько специальных тестов для определения разрыва ахиллова сухожилия:

1. Тест Томпсона - этот тест особенно полезен для диагностики полного разрыва ахиллова сухожилия, но для диагностики частичного разрыва ахиллова сухожилия он менее информативен.
2. Тест Матлеса – в положении пациента на животе его просят согнуть ноги в коленных суставах на 90 градусов. Если во время этого движения стопа на пораженной стороне находится в положении тыльного сгибания, тест считается положительным. Маффулли сообщает о чувствительности 0,88 [1] и считает его самым надежным тестом [16].
3. Полный разрыв ахиллова сухожилия (оценка РАС) - оценка разрыва ахиллова сухожилия - важный опрос, который выявляет ограничения / трудности, с которыми может столкнуться пациент с разрывом сухожилия. [17] [6]
4. Ультразвуковой тест Томпсона в режиме реального времени - это тест, аналогичный тесту Томпсона, но проводится с помощью ультразвуковой визуализации. Его могут использовать хирурги с минимальной подготовкой в области ультразвукового исследования.  Он обеспечивает улучшенные диагностические характеристики по сравнению со статическим ультразвуком.  [10]:

Причина, по которой разрыв ахиллова сухожилия часто не диагностируют в отделении неотложной помощи, заключается в том, что тест на сжатие и ультразвуковое исследование оказались ненадежными методами диагностики повреждения ахилла.  Тест Матлса считается наиболее надежным [16].

Лечение

До сих пор ведутся серьезные споры по поводу оптимального плана лечения.  Споры о консервативном и хирургическом лечении острых разрывов ахиллова сухожилия, минимально инвазивном и традиционном открытом методе, протоколах ранней функциональной реабилитации вместо более традиционной программы реабилитации — это лишь часть вопросов, которые остаются без ответа в области лечения разрыва ахиллова сухожилия.

Исторически сложилось так, что решение о применении хирургического вмешательства зависело от индивидуальных факторов, таких как возраст, желание вернуться к занятиям спортом и личные предпочтения пациента [19].  Считалось, что оперативное лечение, проведенное путем сшивания разорванных концов поврежденного ахиллова сухожилия с последующей иммобилизацией в гипсе от 6 до 12 недель в зависимости от используемой хирургической техники, снижает риск повторного разрыва в будущем, но при раневой инфекции возможно осложнение, например рубцевание, потеря чувствительности, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и инфекция.  Поэтому молодым людям было рекомендовано оперативное лечение [20] [21], а пожилым людям, пациентам с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет и периферические невропатии, и менее активным пациентам был рекомендован консервативный метод лечения с иммобилизацией в гипсе.

Wu и соавторы [23] обнаружили, что при использовании функциональной реабилитации эффект консервативного лечения был аналогичен оперативному лечению по частоте случаев уменьшения диапазона движений, вероятности повторного разрыва в будущем, окружности икры и функциональных возможностей, частота появления других осложнений также была снижена.  Willits и соавторы обнаружили, что все полученные результаты консервативного лечения с использованием протокола функциональной реабилитации были приемлемыми и клинически аналогичными результатам оперативного лечения, кроме того, это исследование предполагает, что применение протокола ускоренной реабилитации при консервативном лечении позволяет избежать серьезных осложнений, которые возникают при хирургическом лечении.  [24].В настоящее время широко распространены послеоперационные методы ранней коррекции веса и ранней мобилизации голеностопного сустава [22].  Однако совсем недавно было продемонстрировано, что консервативный и ускоренный подход к функциональной реабилитации более эффективен, чем хирургический подход [23] [24].

Оперативное лечение

Существует множество подходов к оперативному лечению этой травмы, также существуют разногласия по поводу хирургического вмешательства (открытого или чрескожного) [25].  Существует разница между оперативным лечением хронического и острого разрыва ахиллова сухожилия.

Хронический разрыв ахиллова сухожилия

Оценивая наличие или отсутствие культи ахиллова сухожилия и длину разрыва, могут быть предложены различные варианты оперативного лечения (V-образное продвижение, откидной лоскут фасции икроножной мышцы, удаление сухожилия подошвенной мышцы и выскабливание ахиллова сухожилия [26] или перенос сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы) для восстановления сухожилия.

Острый разрыв ахиллова сухожилия

В связи с частыми случаями появления осложнений после открытого оперативного вмешательства, включая раненую инфекцию, ненормальную чувствительность, адгезию и тромбоз, были разработаны новые методы проведения оперативного вмешательства, при которых требуются гораздо меньшие разрезы.  Малоинвазивные и чрескожные методы лечения становятся все более распространенными, потому что они уменьшают количество осложнений и дают хороший результат.

Захват суппортного нерва при наложении швов и поражение большеберцового нерва являются распространенными осложнениями после хирургических, в частности эндоскопических операций.

• Пациенты часто жалуются на боли в боковой части голеностопного сустава в раннем послеоперационном периоде реабилитации.
• Нейронная оценка может помочь вам определить характер боли. Зачастую такая боль со временем проходит, но важно не игнорировать ее, чтобы избежать дальнейших осложнений [16].

Консервативное лечение

Имеющиеся данные свидетельствуют о хороших результатах консервативного лечения разрыва ахиллова сухожилия [27]. Исследования показали, что при консервативном лечении прочность сухожилия можно сопоставить с его прочностью при оперативном лечении, а также снижение частоты случаев повторных разрывов сухожилия при условии, что разрыв был диагностирован на ранней стадии в течение 48 часов после травмы.

В период с 2011 по 2017 год был опубликован ряд метаанализов, исследующих подтверждение результативности консервативного лечения разрыва ахиллова сухожилия [28] [29].  Результаты этих исследований показали, что главным фактором успешного проведения лечения является ранняя реабилитация и ранняя мобилизация.  Поэтому при сравнении оперативного и консервативного методов лечения важно учитывать, была ли проведена ранняя реабилитация. [16]

Целью консервативного метода лечения является восстановление и поддержание контакта между двумя концами разорванного ахиллова сухожилия для облегчения заживления.  Консервативные схемы лечения сильно различаются, но обычно включают иммобилизацию с использованием жесткой повязки или функциональной фиксации.  Гулати и соавторы. [25] описывают консервативный подход следующим образом: «стопа изначально помещается в положение эквинуса (30°, а именно полное подошвенное сгибание). Затем стопа последовательно приводится в нейтральное положение в течение 8–12  недель.  Весовая нагрузка разрешается, если этого позволяет положение голеностопного сустава. В настоящее время нет клинического консенсуса относительно того, должна ли гипсовая повязка выступать выше колена или достаточно ее расположения ниже колена» [25].

Консервативный — ускоренный функциональной реабилитационный подход

Если пациент соблюдает предписания врача и соглашается на раннюю мобилизацию, рекомендуется строго консервативное лечение, независимо от степени и размера разрыва [16].

Несмотря на растущую поддержку ускоренных подходов реабилитации как при хирургическом, так и при консервативном лечении, до сих пор не существует единого мнения относительно наиболее предпочтительного протокола, времени начала реабилитации и типа упражнений [30].

В течение первых двух недель после разрыва сухожилия следует избегать физиотерапевтического лечения, также пациентов просят избегать любого вида тыльного сгибания стопы и иммобилизовать стопу в сапог или гипс при подошвенном сгибании 30° [16].  В первые две недели также рекомендуется избегать весовых нагрузок.

Спустя две недели пациентам рекомендуется снимать сапог на пять минут каждый час или два для выполнения определенных упражнений.  Упор делается на улучшение подвижности подошвенного сгибания и постепенное повышение силы подошвенного сгибания на этом этапе.  По-прежнему недопустимо тыльное сгибание стопы и нейтральное положение.

Неделя 4–8: постепенно опускайте клин вставленного сапога до тех пор, пока стопа не достигнет нейтрального положения на 10-й неделе в зависимости от хирургической техники и наличия сопутствующих заболеваний. [16]

Принципы ранней реабилитации:

• Укрепление «ядра» стопы
• Избегать растяжения ахиллова сухожилия: слегка плотное сухожилие в конце 8–10 недели намного лучше, чем удлиненное сухожилие, которое не генерирует достаточной энергии и, возможно, может подвергнуть пациента риску повторного разрыва [16]
• Изменение походки; осмотр всех суставов нижних конечностей и исправление любых дефектов, таких как гиперэкстензия колена и снижение активности ягодичных мышц.
• Укрепление подошвенного сгибания происходит путем изометрического и устойчивого подъема пятки, начинать следует с обеих ног, затем медленно прогрессировать на одной ноге. Держась на одной ноге и опускаясь на другую.  Как только пациент сможет выполнять подъемы пятки на одной ноге на протяжении всего ПЗУ, можно начать работать над выносливостью, выполняя четыре подхода от 6 до 24 повторений или до двадцати повторений в минуту [16].  Переходите к эксцентрической нагрузке, поднимая пятку с края коробки.  Это может помочь нарастить напряжение и силу в сухожилиях.

К бегу и быстрой ходьбе можно переходить, когда пациент может с легкостью выполнить однократное поднятие пятки [16].

Задняя большеберцовая мышца работает с передней большеберцовой и малоберцовой мышцами, чтобы поддерживать основную силу стопы во время ходьбы.  Если мышцы не работают должным образом, ахиллово сухожилие и икроножная мышца будут перегружены.

При консервативном лечении рекомендуется посещать пациента один раз в неделю, чтобы наблюдать за ним и стимулировать к ранней реабилитации и упражнениям для достижения лучших результатов. В отличие от хирургического лечения, при котором пациент проходит от 6 до 12 недель реабилитации, до того момента, как снимает сапог.

Реабилитация не заканчивается, как только пациент может оторвать пятку от земли.  После этого следует оценить функцию стопы пациента и возможность его возвращения к спортивным нагрузкам. Рекомендуется наблюдение за пациентом в течение 12 месяцев.

Вероятность возникновения повторного разрыва очень высока в первый год, но он может произойти и позже, поэтому вы должны убедиться, что ваш пациент находится в хорошей форме и вернулся к нормальному образу жизни.

 Послеоперационные протоколы, которые способствуют раннему коррекции веса и мобилизации, были разработаны Боуманом и соавторами, [31] и Браунштейном и соавторами [32].

Традиционный подход

Реабилитация зависит от первоначального подхода к лечению —оперативного или консервативного.  Однако обычно пациент носит гипсовую повязку для иммобилизации или дорсальный бандаж ниже колена, который позволяет голеностопному суставу совершать подошвенное сгибание, чтобы начать раннюю мобилизацию.  После снятия гипса или бандажа реабилитация в основном направлена ​​на улучшение диапазона движений голеностопного сустава, а затем на увеличение мышечной силы и координации мышц.  Возвращение к активной деятельности обычно происходит через 4-6 месяцев терапии, но скорость восстановления пациента во многом зависит от качества оказанного лечения и его личной мотивации.

Обычно физиотерапию можно начинать сразу с общих упражнений для поврежденной нижней конечности:

1. Отведение бедра
2. Подъем прямых ног
3. Сгибание подколенного сухожилия в положении стоя
4. Основные упражнения, такие как планка

После снятия гипса или бандажа начните с мягкой пассивной мобилизации голеностопного сустава и подколенных суставов, и активных упражнений на амплитуду движений. После двух недель физиотерапии добавляются прогрессивные упражнения на сопротивление.  Пример упражнений для пациента:

1. Активное сгибание / разгибание голеностопного сустава
2. Круговые движения голеностопного сустава (по часовой стрелке и против часовой стрелки)
3. Отведение бедра
4. Подъем прямых ног
5. Сгибание подколенного сухожилия в положении стоя
6. Занятия на велотренажере

8–12 недель после операции

Можно начинать упражнения по восстановлению походки, а затем выполнять упражнения в зависимости от вида деятельности пациента.  Пациент может начать с упражнений с Терабэндами, начав с самого низкого сопротивления, и работать дальше, чтобы восстановить силы.  Пациенту также следует продолжить выполнение предыдущих упражнений.

1. Диапазон движений голеностопного сустава: подошвенное и тыльное сгибание до 90 °: 2 подхода по 8 повторений.
2. Диапазон движений голеностопного сустава: инверсия и выворот.
3. Диапазон движений голеностопного сустава: пронация и супинация: 2 подхода по 8 повторений.
4. Упражнение на равновесие в положении стоя на одной ноге: 3 подхода по 30 секунд.
5. Подъем на пятку в положении стоя (в темпе 2 × 3 секунды): 3 подхода по 10 повторений.

12–24 недели после операции

Первый комплекс упражнений теперь можно выполнять с отягощением на голеностопный сустав.  Следующие упражнения могут быть добавлены в программу тренировок, но также должны выполняться базовые упражнения (описанные выше):

1. Растяжка икр
2. Подъем пяток
3. Балансировка на одной ноге
4. Для начала ходите на носках с опорой (при необходимости): 2 × 5 метров.
5. Подъем пятки в положении стоя выполняется с увеличением веса на травмированной ноге: 5 подходов по 10 повторений.
6. Подъем на пятках в положении лежа на спине с согнутыми ногами (с увеличением веса на травмированной ноге): 2 подхода по 15 повторений
7. Жим ногами одной ногой (максимум 10 повторений): 2 подхода по 10 повторений.
8. Упражнения на равновесие на батуте: 2 подхода по 45 секунд.
9. Ходьба / бег на батуте: 2 подхода по 45 секунд.
10. Кросс-тренажер: 1 минута 45 секунд.
11. Выпады (травмированной нога спереди): 2 подхода по 10 повторений.

С 14 недели до окончания терапии

Пациент может начать бегать примерно через 14 недель после получения травмы или операции (всегда учитывайте рекомендации хирурга!).

1. Бег по ровной поверхности разрешен, если пациент может выполнить 5 подъемов на пятку на одной ноге примерно на 90% высоты неповрежденной ноги.
2. Бег трусцой вверх по лестнице разрешается, если пациент может пройти 5 метров на носках без опускания пятки.

Последним этапом восстановления после операции являются эксцентрические упражнения.  Во время эксцентрической части (опускание пятки) пациент полностью опирается на травмированную стопу, а во время концентрической части (подъем на цыпочки) включена только неповрежденная нога [10].

1. Пациент становится на ступеньку, опираясь всей массой тела на передние отделы стопы обеих ног, колени разогнуты. Затем его просят встать на цыпочки и поднять неповрежденную ногу так, чтобы вес его тела приходился на травмированную ногу.  Далее пациент медленно опускает пятку. Таким образом, икроножная мышца эксцентрично направляет движение и эксцентрично тренируется.
2. Когда пациент может выполнять это упражнение без ощущения дискомфорта, он / она может увеличить нагрузку, добавив книги или любой другой груз в рюкзак, или выполнить упражнение с согнутым коленом.

При лечении по программе эксцентрических тренировок пациент, скорее всего, сможет быстрее вернуться к занятиям спортом.  Эксцентрические упражнения должны уменьшить боль и уменьшить толщину сухожилия, а также улучшить функцию сухожилия (и мышц).  Эксцентрические упражнения для икроножных мышц, описанные ниже, следует выполнять два раза в день в течение 12 недель. Программа упражнений состоит из 1–3 подходов по 15 повторений на упражнение в зависимости от улучшения состояния пациента [10].

Но не все пациенты получают одинаковую пользу от программы эксцентрических упражнений.  Также доказано, что эти упражнения менее эффективны для людей, ведущих малоподвижный образ жизни, по сравнению со спортсменами [12].

Завершение реабилитационной терапии

• После прохождения программы реабилитации требуется обследование сухожилий на заживление и восстановление их функций.
• При необходимости пациенту может быть направлен на дальнейшие сеансы физиотерапии.
• Рекомендуется постепенное возвращение к спорту. Например, перед возвращением к контактным видам спорта пациенту следует подождать не менее 6–9 месяцев после получения травмы [13] [24].