Шов ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие соединяет икроножные мышцы с пяточной костью и является одним из важных сухожилий в организме человека. Основным действием ахиллова сухожилия является подошвенное сгибание стопы. Распространенные патологии включают: тендинопатию, надрыв или разрыв. Примеры механизмов травмы при разрыве включают: падение с высоты, сильное подошвенное сгибание лодыжки (как при прыжке с вытянутым коленом) или использование стопы для прерывания падения, если вы споткнетесь [1]. Клинически они проявляются ощутимой щелью при пальпации, повышенной пассивной дорсифлексией, отсутствием подъема пятки и положительным тестом Томпсона [1]. Разрыв ахиллова сухожилия лечится либо консервативно с помощью гипса, либо хирургическим путем с помощью шва ахиллова сухожилия (англ. achilles tendon repair).

Консервативное лечение против хирургического вмешательства

В литературе существует много споров о лечении разрыва ахиллова сухожилия с использованием двух вариантов, включающих консервативный или хирургический подход. Многие исследования показали, что частота повторных разрывов выше в случаях неоперативного лечения. Более поздние исследования продемонстрировали эквивалентные или улучшенные показатели повторного разрыва по сравнению с хирургическим вмешательством [2][3]. Тем не менее, многие люди продолжают проходить хирургическое лечение, и физиотерапевты будут продолжать посещать их для послеоперационной реабилитации в клиниках.

Предоперационная подготовка

Перед операцией следует использовать общие меры по уменьшению отека (Покой, Лед, компрессия, Подъем). В идеале операция будет проведена в течение одной недели после разрыва.

Описание операции

Для этой операции существует множество методов, включая поперечные, медиальные и продольные разрезы. Лодыжку помещают в нейтральное положение, и отрезанные концы сухожилия сшивают вместе. Затем хирург проверяет лодыжку по всему диапазону движений, чтобы проверить целостность шва. Часто накладывается гипс, при этом хирургическая техника определяет, как долго остается гипс [4]. Многие хирурги в настоящее время сосредотачиваются на ранней нагрузке и пассивных движениях, чтобы улучшить заживление сухожилий. Новый малоинвазивный метод включает в себя использование короткой малоберцовой мышцы для доступа с помощью двух разрезов по средней линии. Сообщается, что эта методика сохраняет целостность кожи в месте, наиболее подверженном разрушению при вертикальном разрезе, открытой реконструкции [5]. Другое исследование рекомендовало чрескожный шов у спортсменов-любителей и у пациентов, кого волнует вид шрама, и открытый шов для всех спортсменов высокого ранга, которые не могут позволить себе никаких шансов на повторный разрыв [6].

Послеоперационное ведение

Сообщалось, что ранняя мобилизация после шва ахиллова сухожилия была полезной с точки зрения послеоперационного восстановления и улучшения кровоснабжения сухожилий. Несмотря на растущую поддержку режимов ускоренной реабилитации, до сих пор нет консенсуса относительно наиболее предпочтительного протокола. Протоколы были разработаны Brumann и соавт. [7] и Braunstein и соавт. [8].

Ознакомьтесь со следующими клиническими протоколами:

• Fowler Kennedy
• Indiana Total Therapy
• Ballart orthopaedics

Dutton [4] описывает три этапа послеоперационной реабилитации после шва ахиллова сухожилия.

Этап I

Этап I обычно длится три недели.

Цели этого этапа заключаются в следующем:

• Контролировать отек и защищать место восстановления
• Сводить к минимуму адгезию рубцов и вредные последствия иммобилизации
• Переход к перенесению полной нагрузки в соответствии с допуском/указаниями
• Боль 5/10 или меньше, сила 4/5 всех мышц нижних конечностей, кроме подошвенных сгибателей

Мероприятия этапа I включают:

• Способы лечения боли и отека
• Растяжение больших групп мышц нижних конечностей, икроножной/камбаловидной присоединяется на 3 неделе
• Объем движений: подошвенное и дорсифлексия 3x5; 3 раза в день; добавить инверсию и эверсию на 2-й неделе
• Изометрия стопы/лодыжки на 2-й неделе; групповые упражнения на 3-й неделе
• Проприоцептивная тренировка нижних конечностей; Тренировка походки
• Сердечно-сосудистые упражнения для верхних конечностей
• Мобилизация суставов и работа с мягкими тканями, как указано

Этап II

Фаза II обычно длится с 4 по 6 неделю после операции.

Цели на этом этапе заключаются в следующем:

• Нормальная походка
• Полный объем движений в лодыжке
• 5/5 силы нижних конечностей
• Возврат к полной способности ADL
• Сообщается, что боль составляет <2/10
• Проприоцептивные реакции, равные здоровой конечности

Мероприятия на этапе II включают:

• Гибкость лодыжки при различных углах наклона колена
• Прогрессивное укрепление нижних конечностей с замкнутой кинетической цепью
• Сердечно-сосудистая прогрессия
• Проприоцептивная тренировка на различных поверхностях
• Руководство по упражнениям с сопротивлением и совместной мобилизации, как указано

Этап III

Фаза III обычно длится с 6 по 15 неделю после операции.

Цели на этом этапе заключаются в следующем:

• Начать беговые программы тренировок
• Улучшение баланса и координации
• Увеличение скорости активности
• Возвращение в спорт

Мероприятия на этапе III включают:

• Прогрессирующее укрепление голеностопного сустава и нижних конечностей
• Упражнения на ловкость
• Двойное поднятие/опускание пятки, переход к поднятию пятки на одной ноге с различной скоростью

Недавний систематический обзор Brumann и его коллег (2014) [9] выявил наиболее современный протокол реабилитации после шва ахиллова сухожилия. Они обобщили свои выводы в следующем руководстве;

Неделя 0-2

• Объем движений с нулевой лодыжкой
• Ортез фиксируется под углом 30° подошвенного сгибания
• Переход к полной нагрузке при опирании на ногу

Неделя 3-6

• Полная нагрузка при опирании на ногу
• Активный объем движений для голеностопного сустава 0-30°
• Ортез ограничен от 0° дорсифлексии до 30° подошвенного сгибания

Неделя 7+

• Полный Объем движений
• Снятие ортеза